Лечение

Аминосалицилаты являются основой для индукции ремиссии при язвенном колите легкой или средней степени тяжести, а также для поддержания ремиссии. Накапливающиеся данные контролируемых исследований и мета-анализов постоянно подтверждают ранее установленную зависимость «доза-эффект» для этих препаратов. Было показано, что топическое применение мезалазина (inesalazine) превосходит по своему эффекту оральный приём мезалазина и тоническую аппликацию кортикостероидов у больных с дистальным язвенным колитом. В то же время, есть данные, что сочетание оральных и топических 5-аминосалицилатов более эффективно, чем каждая из этих форм в отдельности для индукционной терапии и для поддерживающего лечения дистальной формы заболевания легком и средней степени тяжести. Следовательно, всем больным необходимо назначать максимально переносимые дозы аминосалицилатов (в том числе, с комбинированием форм лекарства при заболевании дистального типа) - в течение, по меньшей мере, 4-6 недель, и только потом следует рассмотреть вопрос о топическом или парэнтеральном применении кортикостероидов.

Изучены эффекты будесонида (budesonide) при язвенном колите. Будесонид представляет собой мощный кортикостероид, системная активность которого мала, так как при всасывании он непосредственно поступает в печень, где метаболизируется. Контролируемые исследования показали, что клизмы с этим препаратом эффективны в индуцировании ремиссии дистального язвенного колита, и что оральная форма с контролируемым высвобождением так же эффективна, как преднизолон при лечении активного дисталыюго и распространенного колита, но в отличие от преднизолона, не вызывает-столь выраженного эндогенного подавления кортизола. Хотя первоначальное контролируемое исследование продемонстрировало существенное превосходство клизм с будесонидом над ретенционными преднизолоновыми клизмами при активном дистальном колите, но последующие многоцентровые исследования показали сходную эффективность у будесонида и преднизолона в клизмах, а также у будесонида и мезалазипа в клизмах.

У многих больных с язвенным колитом аминосалицилаты и кортикостероиды оказываются неэффективными, что не зависит от степени распространенности заболевания. Результаты популяциоппого исследования показали, что 16% больных резистентны к стероидам, и спустя 1 год после назначения кортикостероидов только 48% больных язвенным колитом уже прекратили принимать эти препараты и избежали операцию, 22% были зависимы от стероидов, а 29% больным потребовалась операция. Долговременная польза (в виде поддержания ремиссии и снятия необходимости в стероидах) от применения азатиоприна и 6-меркаптопурина значительно перевешивает возможный риск. Фармакогенетические исследования показали, что дозы азатиоприна и 6-меркаптопурина могут определяться по индивидуальным особенностям генотипа. Однако, необходимо проведение проспективных исследований для определения оптимальных доз этих лекарств и терапевтического диапазона активного метаболита 6-тиогуанина, а также стоимости скрининга, при котором можно определять активность тиопурин-метилтрансферазы (латинское сокращение: ТРМР). Контролируемые исследования показали, что, в отличие от ситуации при болезни Крона, при язвенном колите метотрексат не эффективен в качестве индукционного и поддерживающего лечения больных, у которых нельзя применять стероиды. Мофетил микофенолата (Mycophenolate mofetil) является мощным ингибитором инозин-монофосфат-дегидрогеназы и биосинтеза пуринов в лимфоцитах. Этот препарат сравнивался с азатиоприном в небольшом немаскированном исследовании, проведенном в Германии. Получены данные, говорящие в пользу того, что у больных со стероид-зависимым язвенным колитом замена стероидов на азатиоприн более безопасна и более эффективна, чем переход к микофенолату.

Данные контролируемых исследований показывают, что внутривенное введение циклоспорина в высокой дозе (4 мг/кг) вызывает ремиссию у 60-80% больных с тяжелым язвенным колитом. Хотя большинство побочных эффектов выражены слабо, и с ними можно справиться небольшой корректировкой дозы, но частота тяжелых и иногда смертельных оппортунистических инфекций, особенно пневмонии, вызываемой Pneumocystis carinii, достаточно высока. Отсюда -законные опасения и ограничения в использовании данного препарата. Циклоспорин следует применять только в специализированном учреждении третьего уровня, где накоплен соответствующий опыт, и где есть возможность рутинно определять концентрацию в крови. При язвенном колите циклоспорин и стероиды применяются в дозах того же порядка, что и при трансплантации органов. Следовательно, если циклоспорин в высоких дозах комбинируется с другими иммуномодуляторами, включая стероиды, необходимо рассмотреть вопрос о профилактике инфекции P.carinii клотримазолом. Результаты исследований показывают, что применение более низких доз циклоспорина (2 мг/кг) или Монотерапии циклоспорином могут быть эффективными при тяжелом язвенном колите и при этом довольно безопасны. Долговременные исследования больных тяжелым язвенным колитом показывают, что, по прошествии 3-5 лет за счет лечения циклоспорином 53-62% больным удается избежать колэктомию. Добавление азатиоприна или 6-меркаптопурина к схемам лечения рекомендуется у всех больных, у которых отмечается эффект от циклоспорина, так как у больных, переходящих на хронический прием препаратов, эти лекарства позволяют предотвратить определенное число колэктомий. У больного, принимающего эти лекарства, качество жизни страдает не так сильно, как после колэктомий. Применение циклоспорина per os принесло разочаровывающие результаты, но данные немаскированных исследований показывают, что у ряда больных циклоспорин в форме микроэмульсии (Neoral), для которой характерно лучшее всасывание при приеме внутрь, может представлять экономически эффективный способ поддерживающего лечения. Предварительные сообщения о пользе циклоспориновых клизм при активном дистальном язвенном колите не подтверждены в плацебо-контролируемых работах.