Лечение

Как известно, ишемическая болезнь сердца (ИБС) является «лидером» среди сердечно-сосудистых заболеваний и удерживает первое место по частоте осложнений и количеству
смертей. Среди различных форм ИБС наиболее часто встречается стабильная форма,
протекающая в виде стенокардии напряжения.

В настоящее время определена стратегия медикаментозного лечения стабильной стенокардии: постоянный прием антитромбоцитарных препаратов (аспирина или клопидогреля), прием ингибиторов ангиотензин превращающего фермента (в многоцентровых международных исследованиях доказана при стабильной стенокардии эффективность двух препаратов – рамиприла и периндоприла), а также статинов в дозах, нормализующих липидные нарушения.

Для достижения целей лечения больных со стабильной стенокардией необходимо устранить (во всяком случае, уменьшить) несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. Снижение потребности миокарда в кислороде обеспечивается уменьшением числа сердечных сокращений (ЧСС), сократимости миокарда, пост- и преднагрузки. Увеличение доставки кислорода достигается повышением пропускной способности коронарных артерий (их расширением).

К числу антиангинальных и антиишемических средств отнесены β-адреноблокаторы, антагонисты кальция (дигидропиридиновые и недигидропиридиновые) и нитраты. Установлено, что при отсутствии противопоказаний у больных, перенесших острый инфаркт миокарда, а также при наличии стабильной стенокардии препаратом выбора являются β-адреноблокаторы, например метопролол, бисопролол, бетаксолол, небиволол. При этом следует добиваться снижения ЧСС до 60 уд./мин и даже менее (при условии хорошей переносимости). Антагонисты кальция (ритмозамедляющие препараты – верапамил и дилтиазем длительного действия) назначаются существенно реже и в тех случаях, если по каким-либо причинам не удается назначить β-адреноблокаторы. Однако в России исключительно большой популярностью среди врачей и больных пользуются именно нитраты. Их антиангинальный эффект очевиден: после приема препарата при проведении пробы с физической нагрузкой увеличивается время до появления приступа стенокардии или депрессии сегмента ST на ЭКГ (маркер наступившей ишемии миокарда).

Спрашивается: могут ли нитраты быть базисными препаратами при лечении стабильной стенокардии?

На этот вопрос следует ответить отрицательно и достаточно категорично. Дело в том, что пролонгированные нитраты не оказывают влияния на так называемые комбинированные «конечные точки» (смерть, развитие фатального или нефатального инфаркта
миокарда, реваскуляризация миокарда, госпитализация), тогда как влияние β-адреноблокаторов не вызывает сомнения.

Так в чем же популярность пролонгированных нитратов?

Вероятно, это обусловлено своего рода «перенесением» в сознании врача непосредственного антиангинального эффекта нитратов на все формы ишемической болезни сердца.

Так какова же должна быть тактика врача в отношении нитратов?

Прежде всего следует помнить, что короткодействующие нитраты должны использоваться
лишь для купирования приступов стенокардии (продолжительность эффекта составляет 15–20 мин). Нитраты следует использовать, если базисная терапия β-адреноблокаторами (или недигидропиридиновыми антагонистами кальция) недостаточно эффективна, несмотря на достаточное уменьшение ЧСС. В этом случае нитраты добавляют к базисному препарату (как правило, β-адреноблокатору).

Для практического врача важно не название препарата (нитрата) или его лекарственная форма, а продолжительность действия. Ранее полагали, что чем продолжительнее эффект нитрата, тем более полноценного результата можно добиться. Однако затем выявилось, что регулярный прием нитратов значительно пролонгированного действия длительно поддерживает постоянную концентрацию препарата в крови, что создает привыкание, когда эффект ослабляется или вообще исчезает. В связи с этим препарат нужно назначать прерывисто, чтобы в течение суток создавался так называемый безнитратный период, т. е. когда препарат отсутствует в организме больного.

Прерывистый метод назначения нитратов хорош и с клинической точки зрения, поскольку у большинства больных со стабильной стенокардией эпизоды ишемии (приступы
стенокардии) возникают достаточно предсказуемо в периоды физической или эмоциональной активности. Соответственно оправданно назначение нитратов перед предполагаемой нагрузкой (физической или эмоциональной) и неназначение их в оставшееся время, что максимально
предупреждает развитие привыкания к препарату. Обычно так поступают при лечении больных I и II ФК. При стенокардии III ФК предпочтительно назначать длительно действующие лекарственные формы нитратов. При приеме один раз утром они обеспечивают эффект в течение дня, в период физической активности больного. При тяжелом течении стенокардии (IV ФК, нестабильная стенокардия) постоянное назначение нитратов ведет, к сожалению, к быстрому привыканию, так что приходится ставить вопрос об иных методах лечения(реваскуляризация миокарда).

Что же касается эпизодов «немой» ишемии миокарда, выявляемой с помощью суточного холтеровского мониторирования ЭКГ, то убедительных данных о положительном
влиянии нитратов не имеется. В этих случаях более оправданна комбинация β-адреноблокатора и препарата с цитопротективным действием (триметазидин медленного высвобождения – Предуктал МВ).

Не секрет, что достаточно часто больным, перенесшим острый инфаркт миокарда и не имеющим приступов стенокардии, назначают на длительное время изосорбит динитрат (нитросорбит, кардикет) или изосорбид мононитрат. Это же относится и к пациентам, не имеющим приступов стенокардии, но имеющим «набор» факторов риска (возраст, артериальная гипертония, нарушение липидного обмена, сахарный диабет, атеросклеротическое поражение периферических артерий) ИБС. Назначаются нитраты также лицам, не имеющим приступов стенокардии, но имеющим неспецифические изменения ЭКГ в виде изменений зубца Т.

Наконец, нередко («на всякий случай») нитраты назначаются пожилым пациентам, предъявляю-
щим жалобы на болевые и различные неприятные ощущения в области сердца, но с совершенно не доказанной ИБС. Это ошибочная тактика, к тому же совершенно бесполезная для больного.

Следует еще раз сказать, что основной антиангинальной терапией являются β-адреноблокаторы, нитраты же играют вспомогательную роль, достаточно важную для больного, так как, предупреждая приступы стенокардии напряжения, они улучшают качество жизни (хотя и не влияют на прогноз).