Лечение

Пиелонефрит — неспецифическое инфекционное заболевание почек, поражающее почечную паренхиму, преимущественно интерстициальную ткань, лоханку и чашечки.
Пиелонефрит может быть одно- и двусторонним, первичным и вторичным, острым (серозный или гнойный), хроническим или рецидивирующим.

Чаще всего пиелонефрит вызывается кишечной эшерихией, энтерококком, протеем, стафилококками, стрептококками.
У 1/3 больных острым пиело-нефритом и у 2/3 больных хроническим пиелонефритом микрофлора бывает смешанной.
Во время лечения микрофлора и ее чувствительность к антибиотикам меняются, что требует повторных посевов мочи для определения адекватных уро-антисептиков. Необходимо помнить о роли протопластов и L-форм бактерий в возникновении рецидивов пиелонефрита.
Если инфекция в почке поддерживается протопластами, то посев мочи не обнаруживает их.
Развитие пиелонефрита в значительной степени зависит от общего состояния макроорганизма, снижения его иммунобиологической реактивности.
Инфекция проникает в почку, лоханку и ее чашечки гематогенным или лимфогенным путем, из нижних мочевых путей по стенке мочеточника, по его просвету — при наличии ретроградных рефлюксов.
Важное значение в развитии пиелонефрита имеют стаз мочи, нарушения венозного и лимфатического оттока из почки.
Пиелонефриту часто предшествует латентно протекающий интерстициальный нефрит.

Острый пиелонефрит бывает интерстициальным, серозным или гнойным.
Апостематозный нефрит и карбункул почки — возможные последующие стадии острого гнойного пиелонефрита.

Заболевание начинается остро, появляются высокая (до 40°С) температура, озноб, проливной пот, боль в поясничной области; на стороне пораженной почки — напряжение передней брюшной стенки, резкая болезненность в реберно-позвоночном углу; общее недомогание, жажда, дизурия или поллакиурия.
Присоединяющиеся головная боль, тошнота, рвота указывают на быстро нарастающую интоксикацию.
Отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз, анэозинофилия, пиурия с умеренной протеинурией и гематурией.
Иногда при ухудшении состояния больных лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что служит плохим прогностическим признаком.
Симптом Пастернацкого, как правило, бывает положительным.
При двустороннем остром пиелонефрите часто появляются признаки почечной недостаточности.
Острый пиелонефрит может осложняться паранефритом, некрозом почечных сосочков.

Важную роль в диагностике играют указания в анамнезе на недавно перенесенный острый гнойный процесс или наличие хронических заболеваний (подострый септический эндокардит, гинекологические заболеваниях др.).
Характерно сочетание лихорадки с дизурией, болью в поясничной области, олигурией, пиурией, протеинурией, гематурией, бактериурией при высокой относительной плотности мочи.
Следует помнить, что патологические элементы в моче могут наблюдаться при любом остром гнойном заболевании и что пиурия может иметь внепочечное происхождение (предстательная железа, нижние мочевые пути).
На обзорной рентгенограмме обнаруживается увеличение одной из почек в объеме, при экскреторной урографии — резкое ограничение подвижности пораженной почки придыхании, отсутствие или более позднее появление тени мочевыводящих путей на стороне поражения.
Сдавление чашечек и лоханки, ампутация одной или нескольких чашечек указывают на наличие карбункула.

Лечение:
В остром периоде назначают стол № 7а, потребление до 2—2,5 л жидкости в сутки.
Затем диету расширяют, увеличивая в ней содержание белков и жиров.
При развитии метаболического ацидоза назначают натрия гидрокарбонат внутрь 3—5 т или в/в 40—60 мл 3—5% раствора.
Для улучшения местного кровообращения, уменьшения болей назначают тепловые процедуры (согревающие компрессы, грелки, диатермия поясничной области).
Если боли не стихают, то применяют спазмолитики (платифиллин, папаверин, экстракт белладонны и др.).

Проводится антибактериальная терапия налидиксовой кислотой (невиграмон, неграм), курс лечения которой должен продолжаться не менее 7 дней (по 0,5—1 г 4 раза в день), производными нитрофурана (фурадонин по 0,15 г 3—4 раза в день, курс лечения 5—8 дней), нитроксолином (5-НОК), назначаемым по 0,1—0,2 г 4 раза в день в течение 2—3 нед.
Применение этих препаратов должно быть поочередным.
Нельзя одновременно назначать налидиксовую кислоту и нитрофурановые производные, так как при этом ослабляется антибактериальный эффект.
В течение первых 5—6 дней, особенно при инфекции, резистентной к антибиотикам, можно применять гексаметилентетрамин (уротропин) внутрь по 0,5—1 г 3—4 раза в день или в/в 5—10 мл 40% раствора ежедневно.

Весьма эффективно сочетанное лечение антибиотиками и сульфаниламидами.
Подбор антибиотиков осуществляется в зависимости от чувствительности к ним микрофлоры.
Назначают препараты группы пенициллина (бензилпенициллин по 1 000 000—2 000 000 ЕД/сут, оксациллин внутрь или в/м по 2—3 г/сут, ампициллин внутрь до 6—10 г/сут, ампициллина натриевую соль в/м или в/в не менее 2—3 г/сут и др.) или вместе со стрептомицином (0,25—0,5 г в/м 2 раза в сутки).
Применяют также тетрациклины (тетрациклин внутрь по 0,2— 0,3 г 4—6 раз в сутки; его производные — морфоциклин, ме-тациклин и др.), антибиотики-макролиды(олететрин, тетраолеан внутрь по 0,25 г 4—6 раз в сутки), антибиотики-аминогликозиды (канамицин в/м по 0,5 г 2—3 раза в сутки, гентамицин в/м по 0,4 мг/кг 2—3 раза в сутки), антибиотики-цефа-лоспорины (цефалоридин, цепорин в/м или в/в по 1,5—2 г в сутки) и др.
Следует помнить о необходимости смены антибиотиков каждые 5—7—10 дней и о применении их в умеренных дозах с осторожностью при функциональной недостаточности почек.

Из сульфаниламидных препаратов назначают уросульфан и этазол (по 1 г 6 раа в сутки), сульфаниламиды длительного действия (сульфапиридазин по 1—2 г в первые сутки, затем по 1 г в течение 2 недель; сульфамонометоксин, сульфадиметоксин).
У большинства больных уже через несколько дней исчезают изменения в моче, однако антибактериальная терапия должна продолжаться (обычно курс лечения длится 4 недели).
При неэффективности консервативной терапии (чаще при апостематозном нефрите и карбункуле почек) показано оперативное вмешательство.